容易漏诊和误诊的老年人早期左心衰竭4例
典型的左心衰竭诊断不难，但不典型的尤其老年人早期左心衰竭，特别是心血管系统症状不明显或无明确心脏病病史，其心脏症状被其他老年病症状所掩盖时则容易被误诊为支气管炎、肺内感染、脑梗塞、心率失常或多脏器功能衰竭。轻则延误病情，重则危及生命。本人根据近几年临床实践中遇到的部分病例并结合临床实践及有关文献对老年人左心衰竭的诊断做以下报告。
1 临床资料
例1：男83岁，病历号20882，主因反复头晕、咳嗽、偶有黄痰、活动时有气短，平素喜高枕卧位，夜里无憋醒，自觉周身疲倦乏力，周身酸软不想活动而入院。查体：血压140/90mmHg，心率100次/分，双肺可闻及干鸣，肝脾不大，双下肢无浮肿。心电图心率快，非特意性ST-T改变，V1pts<-0.02ms。胸片：主动脉型心脏，双肺纹理增多紊乱，血脂稍高，诊断为高脂血症，并肺内感染。给予抗炎、平喘、降黏，治疗液体达1200ml。第二天患者出现心悸气短加重和急性左心衰竭，经强心、利尿后左心衰竭纠正继续按心衰治疗。第三天双肺干鸣音消失，症状缓解。
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此患者因咳嗽、咳痰而误诊为支气管炎。左心衰竭时肺瘀血，支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，心衰也容易并发支气管感染。而老年人呼吸道感染也易导致支气管黏膜充血水肿、缺氧、支气管痉挛、气道阻力增加、通气功能下降，因此极易误诊为支气管炎。此患者心跳快，倦怠无力，活动时气短，无心脏病史，故未考虑心脏功能不全，再加上液体量1200ml故使隐性左心功能不全发展成急性左心衰。经积极治疗，急性左心衰缓解，继用利尿药治疗，五天后无任何症状痊愈出院。
例2：男86岁，病历号20982，因反复心悸八年，加重伴乏力一个月入院。曾于沈阳陆军总院确诊为“冠心病心率失常”。近几个月出现便秘加重、头晕、心难受，尤其夜里1至2点时必醒，自己否认气短，自述心难受，难以用语言表达，到凌晨三点后缓解方可入睡。入睡体位无高枕卧位，但近期尿量减少，双下肢沉重感，食欲欠佳。查体：血压120/80mmHg，心率120/分，神清语明，自动体位，口唇无发绀，双肺底闻及细小水泡音，心界不大，心率不齐，可闻及频发早搏，肝不大，双下肢轻度水肿。胸片示心界不大，呈主动脉型心脏，肺血不多。心跳图提示窦性心律，频发房早，短阵房速。动态心电图，窦性心律，频发房早，短阵房速，阵发性房颤。
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此患者无典型的心衰症状，但在凌晨1至2点发作心难受不能平卧，心率快，双肺底有细小水泡音，尿量减少，双下肢沉重感，且有短阵房速和房颤，考虑为心功能不全，彩超示射血分数降低，故给予扩血管及利尿治疗以及小计量地高辛。三天后夜里无上述症状发生，肺部啰音减少，自觉症状明显好转，十天后出院。
老年人常有动脉硬化，脑血流量下降，脑细胞缺氧，心衰时常伴有水电解质紊乱，可引起精神症状，表现为失眠，烦躁不安，情绪紧张，故需做脑CT及血液粘度检查，该患脑CT无异常，按心衰治疗十天出院。
例3：女，84岁，病历号15624，该患近两三年因乏力、周身不适、反复在我院住院，不做任何检查，稍有缓解即出院。此次近一个月食欲不好、无力、不能下床活动，近四五天因恶心、呕吐来院。自述无心悸、气短，无咳嗽咳痰，睡眠不好。
查体：一般状态差，呈老年慢性病容，口唇无发绀，自动体位，睑结膜苍白，心音纯律整，双肺底闻及细小水泡音，臀以下重度水肿。心电图提示心率快，非特意性多导联心肌缺血。胸片因不能活动未做，心脏彩超是心脏大，EF24%按心衰给予扩血管及利尿以及调整电解质紊乱等治疗，恶心呕吐消失，能少量进食，自行出院。
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因胃肠道症状而误诊为急性胃肠炎等消化系统疾病。此患近两三年多次住院，不做任何检查，症状稍有好转则出院而心电图有明显的心肌缺血，心肌收缩功能不好，极易出现左心衰竭。在左心衰竭基础上，在出现右心衰时，由于肠壁充血水肿，导致平滑肌痉挛，可出现恶心呕吐、腹痛腹泻而被误诊。老年人心衰下肢浮肿多见，除考虑心衰外，长期卧床、慢性静脉功能不全、低蛋白血症和肝肾功能障碍等原因有关。
例4：男，82岁，病历号4833，以咳嗽咳痰活动后心悸、不能平卧一周后入院。追问病史，患者近五六年每于劳累后胸闷气短，休息后缓解。多次住院治疗诊断为冠心病心率失常，经用利多卡因、胺碘酮、倍他乐克等抗心率失常药及静点硝酸甘油症状缓解。
查体：血压160/100mmHg，心率86次/分，心界扩大，心尖部闻及4/6级收缩期杂音，双肺底细小水泡音。心电图示窦速，房早，短阵房颤，频发室早，短阵室速，心脏彩超示全心大，室壁增厚，活动幅度低，室壁运动欠协调。诊断高心病，心衰，心率失常。此患者已用抗心率失常药而心率失常无好转，考虑与心衰有关加用利尿药、强心药，自觉症状减轻，三天后可平卧，一周左右肺部啰音减少，病情稳定出院。
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2 误诊原因
2.1 老年人常存在不同程度的动脉硬化，因供血不足可诱发和加重心、脑、肾等重要器官的病变，再加上其他系统病变的相互影响，临床表现复杂多样，早期症状和体征不典型，对其认识不足是造成误诊的主要原因，因此临床医生必须熟悉老年人心力衰竭的特点并仔细询问病史。
2.2 在鉴别诊断上存在片面性，以局部症状先入为主，被表面现象所迷惑，缺乏整体观念，在治疗中绝大部分病历以咳嗽、咳痰、喘为首发症状故应注意鉴别。
2.3 临床医生对老年人心衰缺乏警惕性，对病人缺乏细致了解和分析，只听病人主诉，不做各项有针对性的检查，只给予抗炎、降黏、大量液体，使隐性心衰发展成急性左心衰，值得警惕。
3 诊断体会
对有下列情况的老年人应注意有无心衰的存在：有不明原因的头晕、乏力、夜间不宁、精神异常；老年人咳嗽、咳痰、喘息，经抗感染、平喘，效果不好；不明原因的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差等消化道症状；平卧或夜间干咳、喘息、坐位减轻；突然出现大汗淋漓、极度疲倦感。
凡出现以上各项症状应及时检查心电图、胸部X光片、超声心动图、血气分析及心钠素测定，以明确诊断。
参考文献
[1]王林先.左心衰竭的误诊分析[J].临床合理用药杂志，2012，26.
[2]颜文美.老年自发性气胸误诊为急性左心衰竭16例分析[J].临床误诊误治，2010，9.
[3]麻桂琴.老年左心衰竭34例误诊分析[J].甘肃科技纵横，2010，5., http://www.100md.com(陆桂贤)
1 临床资料
例1：男83岁，病历号20882，主因反复头晕、咳嗽、偶有黄痰、活动时有气短，平素喜高枕卧位，夜里无憋醒，自觉周身疲倦乏力，周身酸软不想活动而入院。查体：血压140/90mmHg，心率100次/分，双肺可闻及干鸣，肝脾不大，双下肢无浮肿。心电图心率快，非特意性ST-T改变，V1pts<-0.02ms。胸片：主动脉型心脏，双肺纹理增多紊乱，血脂稍高，诊断为高脂血症，并肺内感染。给予抗炎、平喘、降黏，治疗液体达1200ml。第二天患者出现心悸气短加重和急性左心衰竭，经强心、利尿后左心衰竭纠正继续按心衰治疗。第三天双肺干鸣音消失，症状缓解。
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此患者因咳嗽、咳痰而误诊为支气管炎。左心衰竭时肺瘀血，支气管黏膜充血、水肿、分泌物增多，心衰也容易并发支气管感染。而老年人呼吸道感染也易导致支气管黏膜充血水肿、缺氧、支气管痉挛、气道阻力增加、通气功能下降，因此极易误诊为支气管炎。此患者心跳快，倦怠无力，活动时气短，无心脏病史，故未考虑心脏功能不全，再加上液体量1200ml故使隐性左心功能不全发展成急性左心衰。经积极治疗，急性左心衰缓解，继用利尿药治疗，五天后无任何症状痊愈出院。
例2：男86岁，病历号20982，因反复心悸八年，加重伴乏力一个月入院。曾于沈阳陆军总院确诊为“冠心病心率失常”。近几个月出现便秘加重、头晕、心难受，尤其夜里1至2点时必醒，自己否认气短，自述心难受，难以用语言表达，到凌晨三点后缓解方可入睡。入睡体位无高枕卧位，但近期尿量减少，双下肢沉重感，食欲欠佳。查体：血压120/80mmHg，心率120/分，神清语明，自动体位，口唇无发绀，双肺底闻及细小水泡音，心界不大，心率不齐，可闻及频发早搏，肝不大，双下肢轻度水肿。胸片示心界不大，呈主动脉型心脏，肺血不多。心跳图提示窦性心律，频发房早，短阵房速。动态心电图，窦性心律，频发房早，短阵房速，阵发性房颤。
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此患者无典型的心衰症状，但在凌晨1至2点发作心难受不能平卧，心率快，双肺底有细小水泡音，尿量减少，双下肢沉重感，且有短阵房速和房颤，考虑为心功能不全，彩超示射血分数降低，故给予扩血管及利尿治疗以及小计量地高辛。三天后夜里无上述症状发生，肺部啰音减少，自觉症状明显好转，十天后出院。
老年人常有动脉硬化，脑血流量下降，脑细胞缺氧，心衰时常伴有水电解质紊乱，可引起精神症状，表现为失眠，烦躁不安，情绪紧张，故需做脑CT及血液粘度检查，该患脑CT无异常，按心衰治疗十天出院。
例3：女，84岁，病历号15624，该患近两三年因乏力、周身不适、反复在我院住院，不做任何检查，稍有缓解即出院。此次近一个月食欲不好、无力、不能下床活动，近四五天因恶心、呕吐来院。自述无心悸、气短，无咳嗽咳痰，睡眠不好。
查体：一般状态差，呈老年慢性病容，口唇无发绀，自动体位，睑结膜苍白，心音纯律整，双肺底闻及细小水泡音，臀以下重度水肿。心电图提示心率快，非特意性多导联心肌缺血。胸片因不能活动未做，心脏彩超是心脏大，EF24%按心衰给予扩血管及利尿以及调整电解质紊乱等治疗，恶心呕吐消失，能少量进食，自行出院。
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因胃肠道症状而误诊为急性胃肠炎等消化系统疾病。此患近两三年多次住院，不做任何检查，症状稍有好转则出院而心电图有明显的心肌缺血，心肌收缩功能不好，极易出现左心衰竭。在左心衰竭基础上，在出现右心衰时，由于肠壁充血水肿，导致平滑肌痉挛，可出现恶心呕吐、腹痛腹泻而被误诊。老年人心衰下肢浮肿多见，除考虑心衰外，长期卧床、慢性静脉功能不全、低蛋白血症和肝肾功能障碍等原因有关。
例4：男，82岁，病历号4833，以咳嗽咳痰活动后心悸、不能平卧一周后入院。追问病史，患者近五六年每于劳累后胸闷气短，休息后缓解。多次住院治疗诊断为冠心病心率失常，经用利多卡因、胺碘酮、倍他乐克等抗心率失常药及静点硝酸甘油症状缓解。
查体：血压160/100mmHg，心率86次/分，心界扩大，心尖部闻及4/6级收缩期杂音，双肺底细小水泡音。心电图示窦速，房早，短阵房颤，频发室早，短阵室速，心脏彩超示全心大，室壁增厚，活动幅度低，室壁运动欠协调。诊断高心病，心衰，心率失常。此患者已用抗心率失常药而心率失常无好转，考虑与心衰有关加用利尿药、强心药，自觉症状减轻，三天后可平卧，一周左右肺部啰音减少，病情稳定出院。
, 百拇医药
2 误诊原因
2.1 老年人常存在不同程度的动脉硬化，因供血不足可诱发和加重心、脑、肾等重要器官的病变，再加上其他系统病变的相互影响，临床表现复杂多样，早期症状和体征不典型，对其认识不足是造成误诊的主要原因，因此临床医生必须熟悉老年人心力衰竭的特点并仔细询问病史。
2.2 在鉴别诊断上存在片面性，以局部症状先入为主，被表面现象所迷惑，缺乏整体观念，在治疗中绝大部分病历以咳嗽、咳痰、喘为首发症状故应注意鉴别。
2.3 临床医生对老年人心衰缺乏警惕性，对病人缺乏细致了解和分析，只听病人主诉，不做各项有针对性的检查，只给予抗炎、降黏、大量液体，使隐性心衰发展成急性左心衰，值得警惕。
3 诊断体会
对有下列情况的老年人应注意有无心衰的存在：有不明原因的头晕、乏力、夜间不宁、精神异常；老年人咳嗽、咳痰、喘息，经抗感染、平喘，效果不好；不明原因的恶心、呕吐、腹胀、腹痛、纳差等消化道症状；平卧或夜间干咳、喘息、坐位减轻；突然出现大汗淋漓、极度疲倦感。
凡出现以上各项症状应及时检查心电图、胸部X光片、超声心动图、血气分析及心钠素测定，以明确诊断。
参考文献
[1]王林先.左心衰竭的误诊分析[J].临床合理用药杂志，2012，26.
[2]颜文美.老年自发性气胸误诊为急性左心衰竭16例分析[J].临床误诊误治，2010，9.
[3]麻桂琴.老年左心衰竭34例误诊分析[J].甘肃科技纵横，2010，5., http://www.100md.com(陆桂贤)
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